Америкийн эрүүл мэндийн шилдэг төлөвлөгөөнүүд шударга бусаар халдаж байна уу?

Medicare давуу тал (MA) нь ахмад настан болон хөгжлийн бэрхшээлтэй хүмүүсийг хувийн эрүүл мэндийн төлөвлөгөөнд хамрагдах боломжтой хөтөлбөр бөгөөд тэдний ихэнх нь ажилтнаар ажиллаж байсан төлөвлөгөөтэй адил юм. Энэхүү хөтөлбөр нь манай эрүүл мэндийн системд үнэхээр онцгой байр суурь эзэлдэг.

Манай эрүүл мэндийн тогтолцоонд элсэгчид жилд нэг удаа өрсөлдөх даатгалын төлөвлөгөөнөөс сонгохын тулд засгийн газрын шимтгэлийн татаас авдаг хоёрхон газар байдаг. Дахь Obamacare солилцоо, төлөвлөгөө бий асар өндөр суутгал, хүлээн зөвшөөрөхийн аргагүй нарийн сүлжээ Мөн хураамж нь маш өндөр байсан тул Конгрессийг бий болгох хүртэл зах зээлийн татаасгүй хэсэгт бараг хэн ч даатгал худалдаж авдаггүй байв. түр зуурын тусламж өнгөрсөн жил.

The Medicare Advantage хөтөлбөр, эсрэгээрээ, нийт хамрагдах хүмүүсийн бараг тал хувийг хамруулсан бөгөөд сэтгэл ханамжийн түвшин 90 ба түүнээс дээш хувь.

Магистрын хөтөлбөр маш сайн ажилладаг сайн шалтгаан бий.

Medicare Advantage бол эрүүл мэндийн төлөвлөгөө нь янз бүрийн архаг өвчний талаар мэргэшсэн, ийм өвчтэй өвчтөнүүдийг татахын тулд сурталчлах бүх эрүүл мэндийн тогтолцооны цорын ганц газар юм. Үүний эсрэгээр, чихрийн шижин, зүрхний өвчин, хорт хавдартай ажилчдыг татахыг эрмэлздэг ажил олгогч орон даяар байдаггүй. Obamacare биржийн төлөвлөгөөнд өндөр өртөгтэй элсэгчдийг сонирхдоггүй бололтой. Эсрэгээрээ эдгээр төлөвлөгөө нь ихэнх ажил олгогчдын төлөвлөгөөний хамт эрүүл хүмүүсийг татах, өвчнөөс зайлсхийх зорилготой юм шиг санагддаг.

Medicare Advantage хөтөлбөрт өвчтөний эрүүл мэндийн байдал өөрчлөгдсөнийг олж мэдсэн эмч тухайн өвчтөнд илүү өндөр шимтгэл авахын тулд энэ мэдээллийг ашиглаж болно. Энэ нь магистрын төлөвлөгөөнд эрүүл мэндийн асуудлуудыг олж илрүүлэх, тэдгээрийг шийдвэрлэхэд санхүүгийн хувийн ашиг сонирхолтой байдаг шалтгаануудын нэг юм. Тийм ч учраас Medicare Advantage бол эрүүл мэндийн төлөвлөгөө нь өвчтэй хүмүүсийн асуудлыг шийдвэрлэхийн тулд эрчимтэй өрсөлддөг эрүүл мэндийн бүх систем дэх цорын ганц газар юм.

Судалгаагаар харуулж байна Магистрын төлөвлөгөө нь үйлчилгээний төлбөртэй Medicare-ээс бага зардлаар өндөр чанартай тусламж үйлчилгээ үзүүлдэг. Жишээлбэл, саяхны нэг судалгаа Магистрын төлөвлөгөө нь нэг элсэгчээс жилд 1,704 доллараар хямд, бусад бүх зүйл тэнцүү болохыг олж мэдсэн. Сонирхолтой нь, хамгийн өндөр үнэлгээтэй төлөвлөгөө нь эмчийн удирддаг бөгөөд тэдгээр нь заавал HMO биш юм. IntegraNet Health Хьюстонд маш өндөр чанартай оноо авч, эмч нартаа үйлчилгээний хөлс төлдөг эмчийн удирддаг төлөвлөгөөний жишээ юм.

Ахмад настнууд ихэвчлэн В хэсгийн (амбулаторийн) болон D хэсгийн (эмийн) хураамжаас илүүгүй үнээр магистрын хөтөлбөрт хамрагдах боломжтой. Энэ нь тэд бараг зайлсхийдэг гэсэн үг юм $ 2,000 жил medigap даатгалын хувьд бусад ашиг хүртэгчид ердийн Medicare-ийн цоорхойг нөхөхөд зарцуулдаг. Тэд мөн ердийн Medicare-д байдаггүй сонсгол, хараа, шүдний эмчилгээ зэрэг нэмэлт тэтгэмж авдаг.

MA төлөвлөгөө нь мөн уулзаж байна гадуурхагдсан хүн амын хэрэгцээ. Нийт Африк гаралтай америкчуудын талаас илүү хувь нь, испаничуудын 60 гаруй хувь нь хамрагдах боломжтой гурван бага орлоготой америкчуудын хоёр нь магистрын хөтөлбөрт хамрагдаж байна.

Тэгэхээр, ямар асуудал байна вэ? Саяхан Төлөөлөгчдийн танхимд сонсгол, гэрчүүд тэдний цөөнгүй байсан. Гадны шүүмжлэгчид have also chimed in. Би эдгээр асуудлыг нэг нэгээр нь авч үзэх болно.

Магистрын төлөвлөгөө нь элсэгчдэд эрүүл мэндийн тусламж үйлчилгээ авах шаардлагатайг үгүйсгэдэг үү?

Шүүмжлэгчид онцлон тэмдэглэв тайлан Эрүүл мэнд, хүний ​​үйлчилгээний ерөнхий байцаагчийн алба (OIG). Уг хүсэлт нь Medicare-ийн ерөнхий дүрэмтэй нийцэж байсан ч эм, процедурын урьдчилсан зөвшөөрөл авахыг хүссэн эмч нарын хүсэлтийг MA-ийн төлөвлөгөөнөөс татгалзсан тохиолдлуудыг илрүүлсэн. Хэдийгээр өвчтөнд тусламж үйлчилгээ үзүүлэхээс татгалзсан тохиолдол олдоогүй ч уг тайлан ийм боломжийн талаар таамаг дэвшүүлэв.

Гэсэн хэдий ч, (1) судалгаанд зөвхөн цөөн тооны зөвшөөрлийн хүсэлтийг авч үзсэн (247 сая хүн амын 28 нь элсэгчдээс); (2) эдгээрээс хүсэлтийн 95 хувь нь батлагдсан; болон (3) зөвшөөрөгдөөгүй хүмүүсийн зөвхөн 13 хувь нь (нийт 33 тохиолдол) эргэлзээтэй байсан.

OIG тайлангийн асуудал энд байна. А ихэнх эмч нар 15% -иас 30% хүртэл тусламж үзүүлэх шаардлагагүй гэж хэлдэг. Урьдчилсан зөвшөөрөл нь үрэлгэн, бүр аюултай процедураас зайлсхийхийн тулд ашиглагддаг. Цаашилбал, манай эрүүл мэндийн тогтолцоо хэт бага үнэлэмжтэй тусламж үйлчилгээ үзүүлдэг, өндөр үнэлэмжтэй тусламжийг хэтэрхий бага үзүүлдэг гэдэгтэй бараг бүх хүн санал нийлдэг. Энэ асуудлыг шийдвэрлэхийн тулд MA системийг бүхэлд нь хэсэгчлэн бүтээсэн. Хэрэв магистрын төлөвлөгөөнүүд хийх ёстой зүйлээ хийж байгаа бол бид тэднээс зарим төрлийн үйлчилгээ бага ба бусад төрлийн үйлчилгээг үзүүлнэ гэж найдаж байна. Хөтөлбөрийг үнэн зөв үнэлэхийн тулд OIG тайланд магистрын төлөвлөгөөг уламжлалт Medicare-ийн дагуу юу болж байгааг харьцуулах шаардлагатай байв. Гэсэн хэдий ч энэ нь OIG тайланд хийгээгүй харьцуулалт юм.

MA төлөвлөгөө нь засгийн газраас хэт их мөнгө авч байна уу?

Шүүмжлэгчид мөн онцолж байна тайлан Medicare төлбөрийн зөвлөх комисс (MedPAC, Конгресст зөвлөгөө өгдөг бие даасан байгууллага). Энэ нь өвчтөний эрүүл мэндийн асуудлын үнэлгээ ("эрсдлийн оноо") нь уламжлалт Medicare-ээс илүү өндөр магистрын төлөвлөгөөнд байдаг бөгөөд энэ нь хураамжийн төлбөрийг нэмэгдүүлэхэд хүргэдэг болохыг тогтоожээ. Гэсэн хэдий ч энэ нь хүлээгдэж буй зүйл юм. Магистрын төлөвлөгөөнд хамрагдагсдын эрүүл мэндийн асуудал их байвал илүү их цалин авдаг тул эрүүл мэндийн асуудлаа олж, баримтжуулах санхүүгийн хөшүүрэг байдаг. Үүний эсрэгээр, цэцэрлэгийн төрөл бүрийн төлбөртэй эмч ийм урамшуулал байдаггүй тул өвчтөний бүртгэлийг хөтлөхдөө бага болгоомжтой ханддаг.

Өндөр эрсдэлтэй оноо нь асуудал болж байгаа тул хариултын нэг хэсэг нь аудит хийж, өвчтөний кодлоход хэт их алдаатай эрүүл мэндийн төлөвлөгөөг торгох явдал юм. Бодит луйвартай холбоотой бол илүү хатуу арга хэмжээ авах хэрэгтэй. Гэсэн хэдий ч тооцоолсон гэдгийг санах нь зүйтэй 60 тэрбум $ Medicare-д нэг жилийн зарцуулалт нь луйвард алдагддаг бөгөөд энэ нь бараг бүгдээрээ MA-ийн төлөвлөгөөнд бус ердийн Medicare-д байдаг.

Засгийн газар MA төлөвлөгөөнд хэт их мөнгө төлдөг үү?

A MedPAC судалгаа Хэрэв Madicare-д бүртгүүлсэн хүмүүс ердийн Medicare-д байсан бол зарцуулж байснаас 4% илүү төлбөр төлдөг гэж дүгнэжээ. Гэсэн хэдий ч, а аж үйлдвэрийн судалгаа Үүний эсрэгээр - Medicare 9% -иар бага зарцуулдаг гэж дүгнэсэн. Жорж Халворсон, Kaiser Permanente-ийн гүйцэтгэх захирал асан, MedPAC-ийн судалгааг "учирхай" гэж нэрлээд, MA-ийн төлөвлөгөөнд яаралтай тусламжийн өрөө 35 хувиар, эмнэлэгт 40 хувиар бага, бусад олон eVisites байдаг гэж тэмдэглэжээ.

MedPAC хүртэл, дашрамд хэлэхэд, MA төлөвлөгөө нь илүү хэмнэлттэй байдаг.

Магистрын төлөвлөгөө нь хамгийн хүнд нөхцөлтэй өвчтөнүүдэд дутуу үйлчилгээ үзүүлдэг үү? Шүүмжлэгчид мөн онцолж байна тайлан Нягтлан бодох бүртгэлийн ерөнхий газар (GAO)-аас үзэхэд магистрын төлөвлөгөөнд хамрагдсан өвчтөнүүд амьдралынхаа сүүлийн жилдээ ердийн Medicare-д хамрагдахаас татгалзаж, буцаж ирэх магадлал өндөр байдаг. Энэ нь өвчтөнүүд хамгийн их өвдөж, хамгийн үнэтэй тусламж шаарддаг үе юм.

Гэсэн хэдий ч бусад элсэгчдийн хувьд 4.6% байсан бол энэ бүлгийн элсэлтийн хасалт ердөө 1.7% байна. Энэ нь амьдралын сүүлийн жилд өвчтөнүүдийн 95-аас дээш хувь нь ердийн Medicare-д буцаж ирээгүй гэсэн үг юм.

Түүнээс гадна сайн шалтгаанууд Эдгэршгүй өвчтэй өвчтөнүүд яагаад тэдний тусламж үйлчилгээний чанарт ямар ч хамааралгүй бүртгэлээс хасагдах болов. Жишээлбэл, тэд хоспис руу орох эсвэл гэр бүлтэйгээ ойртохын тулд нүүж болно.

Тийм ээ, зарим шинэчлэл хийх шаардлагатай байна.

Магистрын хөтөлбөр төгс биш. Элсэлтийг тасралтгүй болгох зэрэг хэд хэдэн шинэчлэл хийх шаардлагатай байна. Элсэгчид нээлттэй элсэлтийн хугацааг 12 сар хүлээхийн оронд эрүүл мэндийн байдал нь өөрчлөгдсөн даруйд өөрт тохирсон төлөвлөгөөнд хамрагдах боломжтой байх ёстой. Гэхдээ энэ болон бусад шинэчлэл нь сайн хөтөлбөрийг илүү сайн болгох болно.

Би эдгээр өөрчлөлтүүдийн талаар цаашдаа дэлгэрэнгүй бичих болно.